1. Etes-vous capable de rester chez-vous ?

2. Sortez-vous pour marcher dans la rue près de chez-vous ?

3. Sortez-vous pour faire vos courses pas loin de chez vous ?

4. Sortez-vous en voiture pas loin de chez vous ?

5. Pouvez-vous manger dans un restaurant ?

6. Pouvez-vous attendre à une file d'attente ?

7. Pouvez-vous prendre l'ascenseur ?

8. Pouvez-vous vous déplacer en transport en commun (bus, train, RER, etc...) ?

9. Pouvez-vous sortir à plus de 10 km de votre domicile ?

10. Pouvez-vous aller chez la coiffeuse ou chez le dentiste ?

11. Pouvez-vous aller au cinéma, à des spectacles ou concert ?

12. Pouvez-vous aller faire les magasins dans des centres commerciaux ?

13. Pouvez-vous aller à des sorties entre amis (bowling, loto, patinoire...) ?

14. Pouvez-vous sortir en voiture dans une autre ville sans préparer le voyage : éviter les autoroutes et/ou les ponts, vérifier la présence d’hôpitaux, ... ?

15. Pouvez-vous voyager en avion ?