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Mesurez votre Agoraphobie

Indiquez à quel point vous évitez les situations ou les endroits suivants en raison de l’anxiété ou des malaises qu’ils provoquent. Évaluez votre degré d’évitement lorsque vous êtes accompagné(e) d’une personne sécurisante ou lorsque vous êtes seul(e).

Nom Email Téléphone

Cinémas (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Cinémas (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Supermarchés (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Supermarchés (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Salles de cours (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Salles de cours (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Magasins à rayons (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Magasins à rayons (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Restaurants (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Restaurants (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Musées (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Musées (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Ascenseurs (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Ascenseurs (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Amphithéâtres ou stades (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Amphithéâtres ou stades (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Stationnements intérieurs (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Stationnements intérieurs (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Endroits élevés (accompagné) (Préciser également quelle hauteur)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Endroits élevés (seul) (Préciser également quelle hauteur)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Espaces fermés (ex. : tunnels) (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Espaces fermés (ex. : tunnels) (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente) (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente)(seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Autobus (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Autobus (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Train (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Train (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Métro (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Métro (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Avion (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Avion (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Bateau (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Aller en Bateau (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Attendre en fil d'attente (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Attendre en fil d'attente (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Traverser des ponts (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Traverser des ponts (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Marcher dans la rue (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Marcher dans la rue (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Rester seul(e) à la maison

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Être éloigné(e) de la maison (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Indication

Être éloigné(e) de la maison (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

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