Agoraphobie IMA Mesurez votre Agoraphobie Indiquez à quel point vous évitez les situations ou les endroits suivants en raison de l’anxiété ou des malaises qu’ils provoquent. Évaluez votre degré d’évitement lorsque vous êtes accompagné(e) d’une personne sécurisante ou lorsque vous êtes seul(e). Nom Email Téléphone Cinémas (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Cinémas (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Supermarchés (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Supermarchés (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Salles de cours (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Salles de cours (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Magasins à rayons (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Magasins à rayons (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Restaurants (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Restaurants (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Musées (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Musées (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Ascenseurs (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Ascenseurs (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Amphithéâtres ou stades (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Amphithéâtres ou stades (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Stationnements intérieurs (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Stationnements intérieurs (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Endroits élevés (accompagné) (Préciser également quelle hauteur) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Endroits élevés (seul) (Préciser également quelle hauteur) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Espaces fermés (ex. : tunnels) (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Espaces fermés (ex. : tunnels) (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente) (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente)(seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Autobus (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Autobus (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Train (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Train (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Métro (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Métro (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Avion (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Avion (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Bateau (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Aller en Bateau (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Attendre en fil d'attente (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Attendre en fil d'attente (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Traverser des ponts (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Traverser des ponts (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Marcher dans la rue (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Marcher dans la rue (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Rester seul(e) à la maison 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Être éloigné(e) de la maison (accompagné) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Être éloigné(e) de la maison (seul) 1-Je n’évite jamais 2-J’évite rarement. 3-J’évite une fois sur deux. 4-J’évite la plupart du temps. 5-J’évite toujours. Indication Un commentaire, une question, un merci ? c'est par ici 😉 Time's up https://www.mireillejennequin.fr/wp-content/uploads/2021/10/anxiologue-coach-livre-visuel-carre-21.jpeg 0 0 Mireille Jennequin https://www.mireillejennequin.fr/wp-content/uploads/2021/10/anxiologue-coach-livre-visuel-carre-21.jpeg Mireille Jennequin2019-02-21 18:36:372020-04-29 21:17:15Agoraphobie IMA
Mireille Jennequin
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