Agoraphobie IMA

Mesurez votre  Agoraphobie

Indiquez à quel point vous évitez les situations ou les endroits suivants en raison de l’anxiété ou des malaises qu’ils provoquent. Évaluez votre degré d’évitement lorsque vous êtes accompagné(e) d’une personne sécurisante ou lorsque vous êtes seul(e).

 

Nom Email Téléphone

Cinémas (accompagné)

Cinémas (seul)

Supermarchés (accompagné)

Supermarchés (seul)

Salles de cours (accompagné)

Salles de cours (seul)

Magasins à rayons (accompagné)

Magasins à rayons (seul)

Restaurants (accompagné)

Restaurants (seul)

Musées (accompagné)

Musées (seul)

Ascenseurs (accompagné)

Ascenseurs (seul)

Amphithéâtres ou stades (accompagné)

Amphithéâtres ou stades (seul)

Stationnements intérieurs (accompagné)

Stationnements intérieurs (seul)

Endroits élevés (accompagné) (Préciser également quelle hauteur)

Endroits élevés (seul) (Préciser également quelle hauteur)

Espaces fermés (ex. : tunnels) (accompagné)

Espaces fermés (ex. : tunnels) (seul)

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(accompagné) 

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(seul)

Espaces vastes :  b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente) (accompagné) 

Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente)(seul)

Aller en Autobus (accompagné)

Aller en Autobus (seul)

Aller en  Train (accompagné)

Aller en  Train (seul)

Aller en Métro (accompagné)

Aller en Métro (seul)

Aller en Avion (accompagné)

Aller en Avion (seul)

Aller en Bateau (accompagné)

Aller en Bateau (seul)

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (accompagné)

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (seul)

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides  (accompagné) 

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides  (seul) 

Attendre en fil d'attente (accompagné) 

Attendre en fil d'attente (seul) 

Traverser des ponts (accompagné) 

Traverser des ponts (seul) 

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (accompagné) 

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (seul) 

Marcher dans la rue (accompagné) 

Marcher dans la rue (seul) 

Rester seul(e) à la maison  

Être éloigné(e) de la maison (accompagné) 

Être éloigné(e) de la maison (seul) 

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