Welcome to your Agoraphobie

Nom-Prénom
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Cinémas (accompagné(e))

Cinémas (seul(e))

Supermarchés (accompagné(e))

Supermarchés (seul(e))

Salles de cours (accompagné(e))

Salles de cours (seul(e))

Magasins à rayons (accompagné(e))

Magasins à rayons (seul(e))

Restaurants (accompagné(e))

Restaurants (seul(e))

Musées (accompagné(e))

Musées (seul(e))

Ascenseurs (accompagné(e))

Ascenseurs (seul(e))

Amphithéâtres ou stades (accompagné(e))

Amphithéâtres ou stades (seul(e))

Stationnements intérieurs (accompagné(e))

Stationnements intérieurs (seul(e))

Endroits élevés (accompagné(e)) (Préciser quelle hauteur)

Endroits élevés (seul(e)) (Préciser quelle hauteur)

Espaces fermés (ex. : tunnels) (accompagné(e))

Espaces fermés (ex. : tunnels) (seul(e))

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(accompagné(e)) 

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école) (seul(e))

Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente) (accompagné(e)) 

Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente)(seul(e))

Aller en Autobus (accompagné(e))

Aller en Autobus (seul(e))

Aller en  Train (accompagné(e))

Aller en  Train (seul(e))

Aller en Métro (accompagné(e))

Aller en Métro (seul(e))

Aller en Avion (accompagné(e))

Aller en Avion (seul(e))

Aller en Bateau (accompagné(e))

Aller en Bateau (seul(e))

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (accompagné(e))

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (seul(e))

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides  (accompagné(e)) 

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides  (seul(e)) 

Attendre dans une file d'attente (accompagné(e)) 

Attendre dans une file d'attente (seul(e))

Traverser des ponts (accompagné(e)) 

Traverser des ponts (seul(e)) 

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (accompagné(e)) 

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (seul(e)) 

Marcher dans la rue (accompagné(e)) 

Marcher dans la rue (seul(e)) 

Être éloigné(e) de la maison (accompagné(e)) 

Être éloigné(e) de la maison (seul(e))

Rester seul(e) à la maison  

Autres (accompagné(e)) (spécifiez) :
 

Autres (seul(e)) (spécifiez) :
 

Avez-vous une PAE - A finaliser ?

 

Le P.A.E. (Parent, Adulte, Enfant) nous apprend si notre façon de penser correspond à notre âge. Il est notre discours intérieur, notre façon de nous parler. Indiquez la phrase qui vous correspond le mieux à l'heure actuelle.

 

Nom Prénom Email Téléphone

Question 1.

Question 2.

Question 3.

Question 4.

Question 5.

Question 6.

Question 7.

Question 8.

Question 9.

Question 10.

Question 11.

Question 12.

Question 13.

Question 14.

Question 15.

Question 16.

Question 17.

Question 18.

Question 19.

Question 20.

Etes-vous Bipolaire ?

 

ATTENTION : ce test n'est donné qu'à titre indicatif et de dépistage uniquement. Parfois, des symptômes du troubles anxieux peuvent fausser vos réponses. Veuillez vous référer à un professionnel psychiatre pour poser un diagnostic fiable.   Sachez que pour atténuer les symptômes que vous ressentez, vous pouvez faire votre thérapie de chez vous grâce au coaching via l'accompagnement que je vous propose sur ce site.

 

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A. Avez-vous déjà connu une période dans votre vie où vous n'avez pas été comme vous êtes d'habitude, et où... :

1. ...vous vous sentiez si bien ou si actif/active que les autres ont pensé que vous n'étiez pas vous-même ou que vous étiez si actif/active que cela vous a attiré des ennuis?

2. ... vous étiez si irritable que vous criiez après les gens ou que vous entamiez des disputes ou des discussions vives ?

3. ... vous étiez beaucoup plus sûr(e) de vous que d'habitude, plus confiance en vous ?

4. ...vous dormiez beaucoup moins que d'habitude et vous trouviez que ça ne vous manquait pas ?

5. ...vous parliez beaucoup plus ou plus vite que d'habitude ?

6. ...vos pensées affluaient à toute vitesse dans votre tête ou vous ne pouviez ralentir le flot de vos pensées ?

7. ... vous étiez si facilement distrait(e) par les choses autour de vous que vous aviez de la difficulté à vous concentrer ou à rester concentré(e) sur le sujet ?

8. ... vous aviez beaucoup plus d'énergie que d'habitude ?

9. ... vous étiez beaucoup plus actif/active ou vous faisiez beaucoup plus de choses que d'habitude ?

10. ... vous étiez beaucoup plus sociable ou extroverti(e) que d'habitude, par exemple vous téléphoniez à des amis au milieu de la nuit ?

11. ... vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par le sexe que d'habitude?

12. ...vous faisiez des choses inhabituelles pour vous ou que des gens ont pu penser excessives, stupides ou risquées ?

13. ... vous dépensiez de l'argent et cela vous a attiré des ennuis, à vous-même ou à votre famille ?

B. Si vous avez répondu OUI à plus d'un des phrases ci-dessus, est-ce que plusieurs de ces caractéristiques se sont produites durant la même période ?

C.  Dans quelle mesure l'une ou l'autre de ces phrases vous a causé des problèmes – tels être incapable de travailler ; avoir des problèmes familiaux, financiers ou des problèmes avec la loi ; avoir des disputes ou des discussions vives ?

D. Avez-vous un parent par le sang (c'est-à-dire enfants, frères ou sœurs, père ou mère, grands-parents, tantes, oncles) qui a eu une maladie maniaco-dépressive ou trouble bipolaire ?

E. Un professionnel de la santé vous a-t-il déjà dit que vous aviez une maladie maniaco-dépressive ou trouble bipolaire ?

Avez-vous une Anxiété ?

 

Voici une liste de symptômes courants dus à l’anxiété. Veuillez lire chaque symptôme attentivement. Indiquez, en cochant la réponse appropriée, à quel degré vous avez été affecté par chacun de ces symptômes au cours de la dernière semaine, aujourd’hui inclus.

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1. Sensations d’engourdissement ou de picotement

2. Bouffées de chaleur

3. «Jambes molles», tremblements dans les jambes

4. Incapacité de se détendre

5. Crainte que le pire ne survienne

6. Étourdissement ou vertige, désorientation

7. Battements cardiaques marqués ou rapides

8. Mal assuré(e), manque d’assurance dans mes mouvements

9. Terrifié(e)

10. Nervosité

11. Sensation d’étouffement

12. Tremblements des mains

13. Tremblements, chancelant(e)

14. Crainte de perdre le contrôle de soi

15. Respiration difficile

16. Peur de mourir

17. Sensation de peur, «avoir la frousse»

18. Indigestion ou malaise abdominal

19. Sensation de défaillance ou d’évanouissement

20. Rougissement du visage

21. Transpiration (non associée à la chaleur)

Avez-vous une Dépression ?

 

Indiquez, en cochant la réponse appropriée, la phrase qui décrit le mieux comment vous vous sentez au cours de la dernière semaine, aujourd’hui inclus.

Nom, prénom
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Téléphone

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2. 

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21.

Avez-vous une Agoraphobie - ancien ?

Nom Prénom Email Téléphone

1. Etes-vous capable de rester chez-vous ?

2. Sortez-vous pour marcher dans la rue près de chez-vous ?

3. Sortez-vous pour faire vos courses pas loin de chez vous ?

4. Sortez-vous en voiture pas loin de chez vous ?

5. Pouvez-vous manger dans un restaurant ?

6. Pouvez-vous attendre à une file d'attente ?

7. Pouvez-vous prendre l'ascenseur ?

8. Pouvez-vous vous déplacer en transport en commun (bus, train, RER, etc...) ?

9. Pouvez-vous sortir à plus de 10 km de votre domicile ?

10. Pouvez-vous aller chez la coiffeuse ou chez le dentiste ?

11. Pouvez-vous aller au cinéma, à des spectacles ou concert ?

12. Pouvez-vous aller faire les magasins dans des centres commerciaux ?

13. Pouvez-vous aller à des sorties entre amis (bowling, loto, patinoire...) ?

14. Pouvez-vous sortir en voiture dans une autre ville sans préparer le voyage : éviter les autoroutes et/ou les ponts, vérifier la présence d’hôpitaux, ... ?

15. Pouvez-vous voyager en avion ?

Avez-vous une Phobie sociale ?

Nom, prénom
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Téléphone

1.a. Téléphoner en public (Niveau de peur / anxiété)

1.b. Téléphoner en public (Niveau d'évitement)

2.a. Participer au sein d'un petit groupe (Niveau de peur / anxiété)

2.b. Participer au sein d'un petit groupe (Niveau d'évitement)

3.a. Manger dans un lieu public (Niveau de peur / anxiété)

3.b. Manger dans un lieu public (Niveau d'évitement)

4.a. Boire en compagnie dans un lieu public (Niveau de peur / anxiété)

4.b. Boire en compagnie dans un lieu public  (Niveau d'évitement)

5.a. Parler à des gens qui détiennent une autorité (Niveau de peur / anxiété)

5.b. Parler à des gens qui détiennent une autorité (Niveau d'évitement)

6.a. Jouer, donner une représentation ou une conférence devant un public (Niveau de peur / anxiété)

6.b. Jouer, donner une représentation ou une conférence devant un public (Niveau d'évitement)

7.a. Aller à une soirée (Niveau de peur / anxiété)

7.b. Aller à une soirée (Niveau d'évitement)

8.a. Travailler en étant observé (Niveau de peur / anxiété)

8.b. Travailler en étant observé (Niveau d'évitement)

9.a. Ecrire en étant observé (Niveau de peur / anxiété)

9.b. Ecrire en étant observé (Niveau d'évitement)

10.a. Contacter par téléphone quelqu'un que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

10.b. Contacter par téléphone quelqu'un que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

11.a. Parler à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

11.b. Parler à des gens que vous ne connaissez pas très bien  (Niveau d'évitement)

12.a. Rencontrer des inconnus (Niveau de peur / anxiété)

12.b. Rencontrer des inconnus (Niveau d'évitement)

13.a. Uriner dans des toilettes publiques (Niveau de peur / anxiété)

13.b. Uriner dans des toilettes publiques (Niveau d'évitement)

14.a. Entrer dans une pièce alors que tout le monde est déjà assis (Niveau de peur / anxiété)

14.b. Entrer dans une pièce alors que tout le monde est déjà assis (Niveau d'évitement)

15.a. Etre le centre de l'attention (Niveau de peur / anxiété)

15.b. Etre le centre de l'attention (Niveau d'évitement)

16.a. Prendre la parole à une réunion (Niveau de peur / anxiété)

16.b. Prendre la parole à une réunion (Niveau d'évitement)

17.a. Passer un examen (Niveau de peur / anxiété)

17.b. Passer un examen (Niveau d'évitement)

18.a. Exprimer son désaccord ou sa désapprobation à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

18.b. Exprimer son désaccord ou sa désapprobation à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

19.a. Regarder dans les yeux les gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

19.b. Regarder dans les yeux les gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

20.a. Faire un compte rendu à un groupe (Niveau de peur / anxiété)

20.b. Faire un compte rendu à un groupe (Niveau d'évitement)

21.a. Essayer de draguer quelqu'un (Niveau de peur / anxiété)

21.b. Essayer de draguer quelqu'un (Niveau d'évitement)

22.a. Rapporter des marchandises dans un magasin (Niveau de peur / anxiété)

22.b. Rapporter des marchandises dans un magasin (Niveau d'évitement)

23.a. Donner une soirée (Niveau de peur / anxiété)

23.b. Donner une soirée (Niveau d'évitement)

24.a. Résister aux pressions d'un vendeur insistant (Niveau de peur / anxiété)

24.b. Résister aux pressions d'un vendeur insistant (Niveau d'évitement)