Mesurez votre  Agoraphobie

Indiquez à quel point vous évitez les situations ou les endroits suivants en raison de l’anxiété ou des malaises qu’ils provoquent. Évaluez votre degré d’évitement lorsque vous êtes accompagné(e) d’une personne sécurisante ou lorsque vous êtes seul(e).

 

Nom Email Téléphone

Cinémas (accompagné)

Cinémas (seul)

Supermarchés (accompagné)

Supermarchés (seul)

Salles de cours (accompagné)

Salles de cours (seul)

Magasins à rayons (accompagné)

Magasins à rayons (seul)

Restaurants (accompagné)

Restaurants (seul)

Musées (accompagné)

Musées (seul)

Ascenseurs (accompagné)

Ascenseurs (seul)

Amphithéâtres ou stades (accompagné)

Amphithéâtres ou stades (seul)

Stationnements intérieurs (accompagné)

Stationnements intérieurs (seul)

Endroits élevés (accompagné) (Préciser également quelle hauteur)

Endroits élevés (seul) (Préciser également quelle hauteur)

Espaces fermés (ex. : tunnels) (accompagné)

Espaces fermés (ex. : tunnels) (seul)

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(accompagné) 

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(seul)

Espaces vastes :  b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente) (accompagné) 

Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente)(seul)

Aller en Autobus (accompagné)

Aller en Autobus (seul)

Aller en  Train (accompagné)

Aller en  Train (seul)

Aller en Métro (accompagné)

Aller en Métro (seul)

Aller en Avion (accompagné)

Aller en Avion (seul)

Aller en Bateau (accompagné)

Aller en Bateau (seul)

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (accompagné)

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (seul)

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides  (accompagné) 

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides  (seul) 

Attendre en fil d'attente (accompagné) 

Attendre en fil d'attente (seul) 

Traverser des ponts (accompagné) 

Traverser des ponts (seul) 

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (accompagné) 

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (seul) 

Marcher dans la rue (accompagné) 

Marcher dans la rue (seul) 

Rester seul(e) à la maison  

Être éloigné(e) de la maison (accompagné) 

Être éloigné(e) de la maison (seul) 

Welcome to your test AB

Your new question!

Avez-vous une PAE ?

 

Le P.A.E. (Parent, Adulte, Enfant) nous apprend si notre façon de penser correspond à notre âge. Il est notre discours intérieur, notre façon de nous parler. Indiquez la phrase qui vous correspond le mieux à l'heure actuelle.

 

Nom Prénom Email Téléphone

Question 1.

Question 2.

Question 3.

Question 4.

Question 5.

Question 6.

Question 7.

Question 8.

Question 9.

Question 10.

Question 11.

Question 12.

Question 13.

Question 14.

Question 15.

Question 16.

Question 17.

Question 18.

Question 19.

Question 20.


Etes-vous Bipolaire ?

A. Avez-vous déjà connu une période dans votre vie où vous n'avez pas été comme vous êtes d'habitude, et où... :

Nom Prénom Email Téléphone

1. ...vous vous sentiez si bien ou si actif/active que les autres ont pensé que vous n'étiez pas vous-même ou que vous étiez si actif/active que cela vous a attiré des ennuis?

2. ... vous étiez si irritable que vous criiez après les gens ou que vous entamiez des disputes ou des discussions vives ?

3. ... vous étiez beaucoup plus sûr(e) de vous que d'habitude, plus confiance en vous ?

4. ...vous dormiez beaucoup moins que d'habitude et vous trouviez que ça ne vous manquait pas ?

5. ...vous parliez beaucoup plus ou plus vite que d'habitude ?

6. ...vos pensées affluaient à toute vitesse dans votre tête ou vous ne pouviez ralentir le flot de vos pensées ?

7. ... vous étiez si facilement distrait(e) par les choses autour de vous que vous aviez de la difficulté à vous concentrer ou à rester concentré(e) sur le sujet ?

8. ... vous aviez beaucoup plus d'énergie que d'habitude ?

9. ... vous étiez beaucoup plus actif/active ou vous faisiez beaucoup plus de choses que d'habitude ?

10. ... vous étiez beaucoup plus sociable ou extroverti(e) que d'habitude, par exemple vous téléphoniez à des amis au milieu de la nuit ?

11. ... vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par le sexe que d'habitude?

12. ...vous faisiez des choses inhabituelles pour vous ou que des gens ont pu penser excessives, stupides ou risquées ?

13. ... vous dépensiez de l'argent et cela vous a attiré des ennuis, à vous-même ou à votre famille ?

B. Si vous avez répondu OUI à plus d'un des phrases ci-dessus, est-ce que plusieurs de ces caractéristiques se sont produites durant la même période ?

Si vous avez répondu NON à tous les énoncés ci-dessus, cochez la case correspondante.

C.  Dans quelle mesure l'une ou l'autre de ces phrases vous a causé des problèmes – tels être incapable de travailler ; avoir des problèmes familiaux, financiers ou des problèmes avec la loi ; avoir des disputes ou des discussions vives ?

D. Avez-vous un parent par le sang (c'est-à-dire enfants, frères ou sœurs, père ou mère, grands-parents, tantes, oncles) qui a eu une maladie maniaco-dépressive ou trouble bipolaire ?

E. Un professionnel de la santé vous a-t-il déjà dit que vous aviez une maladie maniaco-dépressive ou trouble bipolaire ?


Avez-vous un Burn Out ?

 

Quelles sont les conséquences de l'épuisement professionnel sur vous ?
Peut-on parler de « Burn Out » ?

Précisez votre degré d’accord (de 0 à 5) avec les propositions suivantes en cochant le chiffre correspondant.

Nom Prénom Email Téléphone

1. Vous vous fatiguez plus facilement

2. Vous vous sentez plutôt fatigué qu'énergique

3. Les gens vous ennuient lorsqu'ils vous disent « tu ne sembles pas bien en ce moment »

4. Vous travaillez de plus en plus dur tout en produisant de moins en moins

5. Vous êtes de plus en plus cynique et désenchanté

6. Vous ressentez souvent une tristesse inexpliquée

7. Vous oubliez vos rendez-vous ou vos affaires plus fréquemment

8. Vous êtes plus irritable

9. Vous êtes plus nerveux

10. Vous êtes plus déçu par les gens qui vous entourent

11. Vous voyez les membres de votre famille ou vos proches amis moins fréquemment

12. Vous avez des problèmes physiques plus fréquents (douleurs, maux de tête)

13. Vous vous sentez désorienté quand l'activité de la journée se finit

14. Les moments de joie sont rares

15. Vous êtes incapable de rire d'une plaisanterie à votre sujet

16. Le sexe semble apporter plus d'ennui que de joie

17. Vous avez peu de chose à dire aux gens

18. Vous êtes trop occupé pour faire des choses simples comme passer des coups de téléphone, lire des articles ou envoyer des mails à vos amis


Avez-vous une Anxiété ?

 

Voici une liste de symptômes courants dus à l’anxiété. Veuillez lire chaque symptôme attentivement. Indiquez, en cochant la réponse appropriée, à quel degré vous avez été affecté par chacun de ces symptômes au cours de la dernière semaine, aujourd’hui inclus.

Nom Prénom Email Téléphone

1. Sensations d’engourdissement ou de picotement

2. Bouffées de chaleur

3. «Jambes molles», tremblements dans les jambes

4. Incapacité de se détendre

5. Crainte que le pire ne survienne

6. Étourdissement ou vertige, désorientation

7. Battements cardiaques marqués ou rapides

8. Mal assuré(e), manque d’assurance dans mes mouvements

9. Terrifié(e)

10. Nervosité

11. Sensation d’étouffement

12. Tremblements des mains

13. Tremblements, chancelant(e)

14. Crainte de perdre le contrôle de soi

15. Respiration difficile

16. Peur de mourir

17. Sensation de peur, «avoir la frousse»

18. Indigestion ou malaise abdominal

19. Sensation de défaillance ou d’évanouissement

20. Rougissement du visage

21. Transpiration (non associée à la chaleur)


Avez-vous une Dépression ?

 

Indiquez, en cochant la réponse appropriée, la phrase qui décrit le mieux comment vous vous sentez au cours de la dernière semaine, aujourd’hui inclus.

Nom Prénom Email Téléphone

1. 

2. 

3. 

4. 

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21

Avez-vous une Agoraphobie old ?

Nom Prénom Email Téléphone

1. Etes-vous capable de rester chez-vous ?

2. Sortez-vous pour marcher dans la rue près de chez-vous ?

3. Sortez-vous pour faire vos courses pas loin de chez vous ?

4. Sortez-vous en voiture pas loin de chez vous ?

5. Pouvez-vous manger dans un restaurant ?

6. Pouvez-vous attendre à une file d'attente ?

7. Pouvez-vous prendre l'ascenseur ?

8. Pouvez-vous vous déplacer en transport en commun (bus, train, RER, etc...) ?

9. Pouvez-vous sortir à plus de 10 km de votre domicile ?

10. Pouvez-vous aller chez la coiffeuse ou chez le dentiste ?

11. Pouvez-vous aller au cinéma, à des spectacles ou concert ?

12. Pouvez-vous aller faire les magasins dans des centres commerciaux ?

13. Pouvez-vous aller à des sorties entre amis (bowling, loto, patinoire...) ?

14. Pouvez-vous sortir en voiture dans une autre ville sans préparer le voyage : éviter les autoroutes et/ou les ponts, vérifier la présence d’hôpitaux, ... ?

15. Pouvez-vous voyager en avion ?


Avez-vous une Phobie sociale ?

Nom Prénom Email Téléphone

1.a. Téléphoner en public (Niveau de peur / anxiété)

Your new question!

1.b. Téléphoner en public (Niveau d'évitement)

2.a. Participer au sein d'un petit groupe (Niveau de peur / anxiété)

2.b. Participer au sein d'un petit groupe (Niveau d'évitement)

3.a. Manger dans un lieu public (Niveau de peur / anxiété)

3.b. Manger dans un lieu public (Niveau d'évitement)

4.a. Boire en compagnie dans un lieu public (Niveau de peur / anxiété)

4.b. Boire en compagnie dans un lieu public  (Niveau d'évitement)

5.a. Parler à des gens qui détiennent une autorité (Niveau de peur / anxiété)

5.b. Parler à des gens qui détiennent une autorité (Niveau d'évitement)

6.a. Jouer, donner une représentation ou une conférence devant un public (Niveau de peur / anxiété)

6.b. Jouer, donner une représentation ou une conférence devant un public (Niveau d'évitement)

7.a. Aller à une soirée (Niveau de peur / anxiété)

7.b. Aller à une soirée (Niveau d'évitement)

8.a. Travailler en étant observé (Niveau de peur / anxiété)

8.b. Travailler en étant observé (Niveau d'évitement)

9.a. Ecrire en étant observé (Niveau de peur / anxiété)

9.b. Ecrire en étant observé (Niveau d'évitement)

10.a. Contacter par téléphone quelqu'un que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

10.b. Contacter par téléphone quelqu'un que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

11.a. Parler à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

11.b. Parler à des gens que vous ne connaissez pas très bien  (Niveau d'évitement)

12.a. Rencontrer des inconnus (Niveau de peur / anxiété)

12.b. Rencontrer des inconnus (Niveau d'évitement)

13.a. Uriner dans des toilettes publiques (Niveau de peur / anxiété)

13.b. Uriner dans des toilettes publiques (Niveau d'évitement)

14.a. Entrer dans une pièce alors que tout le monde est déjà assis (Niveau de peur / anxiété)

14.b. Entrer dans une pièce alors que tout le monde est déjà assis (Niveau d'évitement)

15.a. Etre le centre de l'attention (Niveau de peur / anxiété)

15.b. Etre le centre de l'attention (Niveau d'évitement)

16.a. Prendre la parole à une réunion (Niveau de peur / anxiété)

16.b. Prendre la parole à une réunion (Niveau d'évitement)

17.a. Passer un examen (Niveau de peur / anxiété)

17.b. Passer un examen (Niveau d'évitement)

18.a. Exprimer son désaccord ou sa désapprobation à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

18.b. Exprimer son désaccord ou sa désapprobation à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

19.a. Regarder dans les yeux les gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

19.b. Regarder dans les yeux les gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

20.a. Faire un compte rendu à un groupe (Niveau de peur / anxiété)

20.b. Faire un compte rendu à un groupe (Niveau d'évitement)

21.a. Essayer de draguer quelqu'un (Niveau de peur / anxiété)

21.b. Essayer de draguer quelqu'un (Niveau d'évitement)

22.a. Rapporter des marchandises dans un magasin (Niveau de peur / anxiété)

22.b. Rapporter des marchandises dans un magasin (Niveau d'évitement)

23.a. Donner une soirée (Niveau de peur / anxiété)

23.b. Donner une soirée (Niveau d'évitement)

24.a. Résister aux pressions d'un vendeur insistant (Niveau de peur / anxiété)

24.b. Résister aux pressions d'un vendeur insistant (Niveau d'évitement)